הטיפול בדליפת שתן במאמץ  - ניתוח זעיר-פולשני לתיקון דליפת שתן בנשים בשיטת TVT-S
 

דליפת שתן היא איבוד שתן לא רצוני. קיימים כמה סוגים של דליפת שתן, בדרגות חומרה שונות, המצריכים טיפולים שונים. דליפת שתן מדחיפות (Urge Incontinence) מהווה 50% מכלל דליפות השתן בנשים, והיא כוללת דחף חזק ללכת לשירותים ולהטיל שתן – אם כי למרבה הצער מתן השתן מתרחש באופן ספונטאני ובלתי נשלט לפני ההגעה לשירותים. סוג כזה של דליפה כולל בדרך כלל גם השתנה לילית תכופה (nocturia בשפה המקצועית). הטיפול בבעיה כולל תרופות ותרגילים לחיזוק רצפת האגן, ואין לו פתרון ניתוחי.

סוג אחר, מוכר הרבה יותר בציבור הרחב, הוא דליפת שתן במאמץ (Stress Urinary Incontinence) המתרחש בעת הפעלה של לחץ תוך-בטני, ושכיח במצבים כמו שיעול, עיטוש, צחוק והרמת משא (למשל: פליטת שתן בלתי רצונית אגב צחוק). דליפת שתן במאמץ שכיחה מאוד בנשים בהריון אך חולפת בדרך כלל מאליה מספר חודשים לאחר הלידה, נפוצה גם אצל נשים רבות מעל גיל 40 ובעיקר בגיל המעבר.

הטיפול הראשוני בדליפה במאמץ הוא תרגילי פיזיותרפיה לחיזוק רצפת האגן, הנחשבים לבעלי יעילות של 30% בפתרון הבעיה. ה"קו השני" בטיפול בבעיה כולל הזרקה של חומרים אל השופכה (הגורמים להצרתה), והוא בעל יעילות של 50% על פי הספרות הרפואית. אולם, כאשר כל הטיפולים השמרניים כשלו - בדרך כלל מופנית המטופלת לביצוע ניתוח לתיקון הבעיה.

הניתוחים שהיו מקובל בעבר לתיקון הבעיה (Burch ו-MMK, בשמם המקצועי) נחשבו לניתוחים גדולים, בפתיחת בטן רחבה, ובעל פרופיל סיבוכים לא נמוך.

בשנת 1996 המציא רופא שבדי - פרופ' אולף אולמטסן המנוח שיטה ניתוחית שעשתה מהפכה בתחום האורוגינקולוגיה וקרויה TVT (ראשי התיבות של Tension Free Vaginal Tape, כלומר סרט תמיכה וגינאלי נטול לחץ). גם שיטה זו הולכת ומשתכללת כל העת.

מכל מקום, לפני קבלת החלטה על ביצוע ניתוח, חשוב להתייעץ עם רופא המומחה בטיפול בבעיה, ולדון יחד איתו בסוגי הטיפולים השונים, היתרונות והחסרונות של כל אחד מהם, ומידת התאמתה האישית של המטופלת אליהם.

 
תיאור מפורט של ההליך הרפואי

קיימים שלושה דורות של ניתוחי TVT כאשר ניתוח "מתלה" זעיר-פולשני לתיקון דליפת שתן בנשים מסוג TVTS (כלומר: TVT Secure) הוא ה"דור השלישי" והמתקדם בניתוחי ה-TVT, שחוללו מהפכה בעולם הכירורגיה האורוגינקולוגית.

גם ניתוחי "הדור השני" – ה – TVT Obturator  כללו חידוש גדול בטכניקה, והוא שלא היה עוד צורך לחתוך בשיפולי הבטן ולחדור אל צידי שלפוחית השתן – אלא ניתן היה לבצע את כל הפרוצדורה דרך הממברנה האובטורטורית (Obturator membrane) – באותו שיעור הצלחה גבוה של ה-TVT מה"דור הראשון", בזמן קצר הרבה יותר ועם שיעור נמוך בהרבה של סיבוכים.

הניתוח החדש, "הדור השלישי", ניתן לביצוע בהרדמה מקומית, כללית או אזורית (ספינאלית), ומטרתו היא להחדיר סרט סינתטי (רצועה של חומר בלתי נספג בשם פוליפרופילן) מתחת לצינור השופכה, כדי שיתמוך בה כאשר מתרחשת עלייה בלחץ התוך-בטני, ויסייע למטופלת להימנע מדליפת שתן.

השיטה החדשה מהדור השלישי מאפשרת למנתח לבצע fine tuning, כלומר למתוח את הסרט או להרפותו תוך כדי הניתוח או אפילו לאחר מכן. כך שכבר בניתוח הראשוני מושגת מידת התמיכה הראויה: תמיכה לא מספקת לא תנע דלף שתן ותמיכה יתרה תפריע לריקון נאות של כיס השתן, ולכן החשיבות הרבה לתמיכה מדויקת.

הניתוח מבוצע דרך הנרתיק. לאחר שההרדמה החלה לפעול, יבצע הגניקולוג המנתח חתך קטן בקוטר של 2 ס"מ מתחת לקצה השופכה בנרתיק. לאחר מכן הוא יחדיר את הסרט הסינתטי אל מתחת לאמצע השופכה באמצעות מחט מיוחדת.

הסרט הסינתטי מונח במקום – ולא נתפר אל הרקמות. הדבר מאפשר לו להתקבע אל האזור במשך הזמן, באמצעות רקמת צלקת שתיווצר במקום. לאחר מיקום הסרט יתפור המנתח את הנקב שפתח בנרתיק המטופלת.

  

 סיכונים וסטטיסטיקה

ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוח זעיר-פולשנית לתיקון דליפת שתן איננו חף מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב מאוד להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצוע ניתוח, אם כי הוא נחשב לפרוצדורה בטוחה ובעלת שיעורי הצלחה מרשימים.

כדי להפחית אותם ככל הניתן, חשוב לתת לרופא המנתח ולרופא המרדים את מקסימום האינפורמציה הרפואית והאישית על המטופלת – כך שהם יידעו להתאים לה את הטיפול המיטבי ולשים לב במיוחד לנקודות רגישות ובעייתיות אצלה.

הסיבוכים בניתוח נחשבים לנדירים. הם כוללים: דימום, זיהום, פגיעה באיברים שכנים (בייחוד בשלפוחית השתן), וקושי בהטלת שתן. סיבוך נדיר מאוד הוא הפרעה בתפקוד המיני. מכיוון שהסרט שהוכנס הוא גוף זר, ייתכנו סיבוכים של זיהום או דחייה על ידי הגוף.

תופעות הלוואי העיקריות של הרדמה אפידורלית הן ירידת לחץ דם וכאבי ראש. סיבוכים נדירים ביותר הם פגיעה עצבית, פגיעה במתן שתן, פרכוסים, הפרעות קצב לב ואלרגיה.

מחקרים שעקבו אחר מנותחות ופורסמו בספרות הרפואית, העלו כי שנה לאחר הניתוח דיווחו מרבית הנשים (77%) על הפסקה מוחלטת של דליפת השתן; בקרב חמישית מהמטופלות עדיין הייתה קיימת דליפה ברמה קלה מאוד, שלא הפריעה להם בתפקוד היומיומי; ואצל מיעוט המנותחות (12%) הבעיה לא נפתרה ברמה מספקת.

הרדמה, טשטוש ואלחוש

ניתוח זעיר-פולשני לטיפול בדליפת שתן מתבצע בהרדמה מקומית, כללית או אזורית (ספינאלית). משמעות הדברים: במשך כל זמן הניתוח המטופלת אינה חשה כאב באזור הטיפול – על פי בחירתה היא תוכל להימצא בהכרה ולהיות מודעת למתרחש סביבה.

הרדמה ספינאלית מתבצעת באמצעות הזרקה חד-פעמית של חומרים מאלחשים ונוגדי כאב אל הגב, דרך חוליות עמוד השדרה המותני.

בניגוד להרדמה אפידורלית שמתבצעת בלידה, ושבמהלכה מעוניינים המרדימים שהמטופלת תחווה כמה שיותר מהחוויה – בהרדמה ספינאלית בניתוח דליפת שתן, נהוג לשלב חומרים מטשטשים, שיקהו את חוויית הניתוח ויסייעו למטופלת להימנע מזכרונות בלתי נעימים ממנה.

מה חשוב לדעת לפני?

לצורך בירור סיבת דליפת השתן יש לבצע בדיקה גופנית (הכוללת בדיקה גינקולוגית ונוירולוגית של רצפת האגן) וכמה בדיקות עזר קליניות.

בדיקות אלו כוללות, בדרך כלל: בדיקת שתן כללית ותרבית שתן בקופת חולים; במקרים מסוימים יבקש הרופא להוסיף עוד בדיקות – על פי צרכים מיוחדים, ובהם בדיקת שארית שתן (באולטרסאונד או באמצעות קטטר); ציסטוסקופיה (הסתכלות ישירה על פנים השלפוחית והשופכה באמצעות מערכת הגדלה ותאורה המתבססת על סיבים אופטיים בשם ציסטוסקופ); ובדיקה אורודינמית (החדרת קטטרים עדינים לשלפוחית השתן והנרתיק או פי הטבעת, המודדים את קצב המילוי של השלפוחית, את הלחצים במקום ואת הזרימה בזמן מתן שתן). הבדיקות הנוספות האלו אינן בדיקות חובה אלא נדרשות במקרים מיוחדים בלבד לשם השלמת התמונה האיבחונית.

לקראת הניתוח יש לבצע בדיקות דם, כולל ספירת דם, כימיה, אלקטרוליטים, תפקודי כבד ותפקודי קרישה. נוסף על כך יש לבצע א.ק.ג. ולעיתים צילום חזה .

לקראת הפגישה עם הרופא המנתח חשוב להכין מסמכים רפואיים, ולשתף אותו ואת הרופא המרדים בכל ההיסטוריה הרפואית של המטופלת. חשוב במיוחד לספר על ניתוחי ואשפוזי עבר, מחלות כרוניות שהמטופלת לקתה בהן, תרופות מרשם שהיא נוטלת, תוספי תזונה שהיא לוקחת ואלרגיות שהיא סובלת מהן.

מטופלות הסובלות ממחלות נלוות נדרשים לייעוץ של רופא מומחה בתחום (כמו קרדיולוג או רופא פנימאי) טרם הניתוח.

שבוע לפני הניתוח יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). חשוב מאוד להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי צורך בתחליפים.

ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט, כולל מים, החל מ-6 שעות לפני תחילתו. טרם הניתוח יש להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי, ומומלץ להימנע מלעיסת מסטיק ומעישון (או לחילופין, להפחית את מספר הסיגריות, ככל שניתן).

ממש לפני הניתוח תחובר המטופלת לאינפוזיה, ואליה יזליף הרופא המרדים תרופת הרגעה, שיסייעו לה להפחית תחושות של חרדה.

התאוששות, החלמה ושיקום

ההתאוששות מההרדמה אורכת מספר שעות, אם בחרה המטופלת בהרדמה ספינאלית - יחלפו בהדרגה חולשת הרגליים וחוסר התחושה בהן. לאחר מכן משוחררת המטופלת לביתה, ובתוך יומיים-שלושה היא צפויה לשוב לתפקוד מלא.

לעתים יש קושי קל בהטלת שתן בשעות הראשונות שלאחר הניתוח, שצפוי לחלוף בתוך זמן קצר (עד יום-יומיים לכל היותר), וההפרשה הדמית מן הלדן תמשך מספר ימם אף היא.

כחודש ימים לאחר הניתוח מוזמנת המטופלת לביקורת אצל הרופא המנתח. חשוב שהיא תספר לו על תחושותיה, על בעיות רפואיות חדשות שצצו אצלה ועל הרגשתה באופן כללי. אם חום גופה עולה על 38 מעלות או אם היא סובל מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים – יש לדווח על כך מייד וללא דיחוי לרופא המנתח או לאחות התורנית.

ניתוח "מתלה" זעיר-פולשני לתיקון דליפת שתן בנשים נחשב לפרוצדורה עם סיכויי הצלחה גבוהים, שעומדים בדרך כלל על סביבות 90% (הקלה משמעותית או מוחלטת בדליפת שתן).

משך פעולה צפוי בחדר הניתוח (בדקות)

10-20

משך אשפוז צפוי (בימים)

0-1

מקור: המאמר נכתב בשיתוף פרופ' מנחם נוימן ופורסם גם באתר "אסותא"


לתשומת לב: קיימים שלושה דורות (שלושה שלבי פיתוח) בניתוח ה- TVT הנותנים מענה לבעיית אי השליטה במתן שתן וקיימת חשיבות גדולה בהתייעצות עם רופא מומחה בטיפול בבעיה לפני קבלת החלטה על ביצוע פרוצדורה רפואית כלשהי ובפרט ניתוח.


 

דרכי קשר     רשימת מאמרים רפואיים     מילון מונחים     תנאי שימוש

למשלוח דואר בנושאים טכניים לגבי האתר - נא להקיש כאן       לפניה ישירה לפרופ' נוימן - נא להקיש כאן

© כל הזכויות שמורות לפרופ' מנחם נוימן - לקריאת תנאי השימוש באתר - נא להקיש כאן