שיקום כירורגי של רצפת האגן והטיפול הניתוחי בדלף שתן במאמץ בנשים 

(תמצית מאמרים המבוססים על הניסיון הניתוחי שנצבר באסותא)


רצפת האגן הינה איבר תומך, בנויה שרירים ורקמת חיבור, המצויה בתחתית הבטן ונושאת את איבריה ובהם שלפוחית השתן, הרחם והמעי: השופכה, הנרתיק והרקטום חוצים את רצפת האגן. לידה נרתיקית עלולה לפגום בשלמות ובתפקוד רצפת האגן, ומעריכים שכ- 20% מאוכלוסית הנשים תסבולנה הלכה למעשה מבעיות הנובעות מריפיון רצפת האגן.

הולכת ומתקבלת התובנה כי ריפיון רצפת האגן וצניחת אברי האגן אינם אלא ביטוי לבקע (Hernia) של רצפת האגן, ולכן הטיפול בזה נגזר מעקרונות טיפוליים בבקעים אחרים ובהם בקע סרעפתי, מפשעתי, טבורי וכיוצאים באלו.

בקעים קלים של רצפת האגן כרוכים בצניחה מיקטית של אברי האגן ולרוב אינם תסמיניים. לפיכך, מקובל שלא לטפל בהם ניתוחית אלא להעזר בפיזיוטרפיה. בקעים מתקדמים יותר עלולים לגרור פגיעה ממשית באיכות החיים בהיותם קשורים להפרעות בשליטה על מתן השתן והצואה ובתפקוד המיני.

בקעים מתקדמים מאוד אף מגבילים פעילות יומיומית כעיסוק בספורט, הליכה ואף ישיבה. עשרות שנים היה מקובל לטפל בצניחות מתקדמות בניתוחים משקמים, אך הסתבר כי תיקון בקע בעזרת רקמות החיבור הפגומות שלמעשה גרמו להווצרות הבקע מלכתחילה מוליד שיעור חזרות גבוה מאוד, המגיע לכדי 50%. לכן, ובדיוק כפי שמקובל היום להעזר במתלי רשת בניתוחים לתיקון בקע בדופן הבטן הקדמית והעליונה, החלו להעזר במשתלי רשת לשם שיפור תוצאות הניתוח ולמניעת חזרת הצניחה.

דא-עקא, שלביצוע הניתוחים הלדניים לשיקום צניחה של אברי האגן בעזרת משתלי רשת נדרשים הן הכשרה יסודית והן מיומנות נאותה (כפי שנכון בהקשר לכל ניתוח). אכן, טרם השלמת עקומת הלמידה של המנתח צפוי שיעור סיבוכים מוגבר, המאפיל על התועלת שבשימוש ברשת. ככלל, מומלץ להשלים מספר עשרות ניתוחי הדרכה כתנאי לביצוע ניתוחים באופן עצמאי. מובן שהחלופות הטיפוליות לשיקום ניתוחי של רצפת האגן, בהן ניתוחים לדניים ללא משתל וניתוחים בטניים, פתוחים, לפרוסקופיים ורובוטיים, אינן פטורות משיעורי כישלון גבוהים והן משיעורי סיבוכים אופיניים לא מבוטלים. במאמר מוסגר יצויין כי רבים מן העוסקים בתחום, לאחר שהעריכו מחדש את הצורך האמיתי בכריתת רחם כחלק משיקום ריפיון רצפת האגן וגם את שיעור הסיבוכים הנובע מן התוספת הניתוחית הזאת, חדלו ממנה ונוהגים היום לשמר את הרחם הצנוח. לא רק זאת אלא שבהיבט מניעת חזרת הצניחה ובעזרת השימוש במתלה רשת מהוה הרחם מעין "קולב" לתליית הנרתיק ולמניעת צניחה נוספת בהמשך (לחוות דעת נא להקיש כאן).

לידות נרתיקיות, ניתוחים לכריתת רחם, משקל עודף והארכת תוחלת החיים הביאו לידי כך שכ- 10% מאוכלוסיית הנשים נזקקות לניתוח לשיקום רצפת אגן רפויה. מעריכים כי בארה"ב מבוצעים כ- 100,000 ניתוחי רשת לדניים לשיקום צניחת אברי האגן וכ- 260,000 ניתוחי סרט למניעת דלף שתן בשנה. בבתי החולים של אסותא שותלים כ- 600 רשתות לתיקון רצפת האגן וכ- 1,000 סרטים למניעת דלף שתן, בשנה.

לרצפת האגן מדור קדמי, התומך בכיס השתן, מרכזי – התומך ברחם ואחורי התומך במעי. כאשר מאובחן פגם תמיכה מרכזי, דהיינו צניחה של הרחם או של כיפת הנרתיק בנשים כרותות רחם, ניתן לשתול משתל של המדור הקדמי/מרכזי או לחילופין אחורי/מרכזי, או שני משתלים. לטיפול בדלף שתן במאמץ בנשים מבצעים לרוב ניתוחי מתלה תת שופכתי: אחור חיקי (רטרופובי), טרנס-אובטורטורי או מיני-מתלה. מקובל לבחור בסרט ע"פ מצב האישה וניסיון המנתח.
לניתוחים לשיפור רצפת האגן, עם וללא משתלי סרט ורשת סינטטים, כמו לכל ניתוח שהוא, עקומת למידה אופינית, סיבוכים ושיעורי ריפוי ידועים. היות והשימוש במשתלים מחייב הודעה על כל סיבוך, הרי שנוצרה הסטה מובנית בדיווח הסיבוכים ונוצר רושם מעוות כי לשימוש ברשתות וסרטים שיעורי סיבוכים מוגברים בהשוואה לשיטות ניתוחיות המבוססות על שימוש ברקמות טיבעיות. אלא, שהשימוש ברקמות טבעיות, אשר למעשה נחלשו וגרמו להווצרות הבקע והצניחה, כרוך בשיעורי כישלון של עד 50%, ומטרת השימוש במשתלים סינטטים הינה מניעת חזרות. עיון מדוקדק בסיבוכים הניתוחיים הקשורים למשתלים מעלה כי רובם נובעים מאי השלמת עקומת למידה נאותה ומהעדר מיומנות ניתוחית ראויה, וגם כי חלקם הארי הינו מרמת סיכון נמוכה.

המאמרים הדנים בשיקום רצפת האגן והמבוססים על הניסיון שנצבר באסותא נכתבו בשיתוף עמיתים מבתי חולים אחרים, בארץ ובעולם. מאמרים אלו מלמדים כי ניתוחי הסרט התת שופכתי נטלו את הבכורה בתחום הכירורגיה למניעת דלף שתן בנשים מניתוחי הבטן הפתוחה: בסוף שנות ה- 90 של המאה הקודמת היו אלו הסרטים הרטרו-פוביים, בהמשך – הטרנס אובטורטוריים ואח"כ סרטי ה"מיני". בכך נמנעו הסיבוכים וההחלמה הממושכת שהיו נחלתן של המטופלות קודם לכן, אך גם לניתוחי הסרט סיבוכים אופייניים ושיעורי כישלונות ידועים. תוארו הסיבוכים והכישלונות הניתוחיים, האופנים להתמודד עימם ובעיקר דרכים למנוע אותם.

בתחילת העשור הראשון לאלף הנוכחי הופיעו משתלי רשת לשיפור שיקום רצפת האגן ולשיחזור הארכיטקטורה הליגמנטרית שלו, אשר קריסתה מוליכה לצניחת אברי האגן ולפגיעה בתפקודם. התבהרו ההבדלים המשמעותיים שבין דופן הבטן הקדמית לבין דופן הבטן התחתונה (רצפת האגן) במובנים של ריפוי תהליכים הרניייטיביים, משתלי הרשת הלכו והשתכללו הן במרקמם והן בעיצובם. הסתבר כי משתלים הארוגים מגדיל סינטטי יחיד ובטכניקה רחבת נהורות הינם ידידותיים למאקרופאגים ועוינים לחיידקים, ולכן שכיחות הזיהומים פוחתת משמעותית. כן מסתבר כי עיגון אופטימלי הינו לרצועות הסקרו-ספינוזיות וסקרו-טוברוזיות: קיבוע הרשתות אליהן מניב את התמיכה הגבוהה והיציבה הנדרשת לשיקום ראוי. הולכת ומתגבשת מדיניות טיפולית בהקשר לשיקום רצפת האגן: מוסכם על הרוב כי צניחות קלות, אשר אינן מלוות בהיסתמנות אופיינית, אינן מהוות הוריה לניתוח כלל. צניחות בינוניות הינן תסמיניות ברובן ולכן ראויות לשיקום, בד"כ בלא צורך במשתלי רשת. צניחות מתקדמות, בעיקר כאשר הסיכון לחזרת הצניחה בלא משתל גבוה, יש לשקם בעזרת משתל רשת, שאינו אלא מכשיר ניתוחי למיזעור כישלונות ולמניעת חזרות. הניתוחים הלדניים לשיקום רצפת אגן נעשים דרך ה"מבואה הטבעית" הרלבנטית, דהיינו הנרתיק. הדיסקציה הנדרשת הינה עמוקה למדי ומחייבת הן הכשרה נאותה והן שימור המיומנות, דהיינו מספר עשרות ניתוחי הדרכה תחילה ומספר עשרות ניתוחים לשנה בהמשך.

הניסיון שנצבר בשתילת רשתות הראה שבמקרים רבים ניתן לוותר על כריתת הרחם המסורתית, אשר היתה לנדבך מרכזי בטיפול ניתוחי בריפיון רצפת האגן. השימוש ברשתות מייתר לעיתים קרובות את הצורך בכריתת הרחם הצנוח ומאפשר את שימורו. בכך נמנעים כמובן הסיבוכים האינהרנטיים הכרוכים בכריתת רחם כגון פגיעה באברים סמוכים, דימומים, זיהומים וקיצור לדן וכן הפגימה הנוספת בשלמות רצפת האגן – פרי ניתוק הרצועות השונות מצוואר הרחם, הפגיעה בעיצבוב ובאספקת הדם לרצפת האגן והפגיעה הנפשית במנותחת.
 

במהלך העשור האחרון היו בתי החולים של אסותא מרכז הדרכה לניתוחים מתקדמים בשיקום רצפת האגן לעשרות רופאים מן הארץ ומרחבי העולם.


אסופת המאמרים:

1. Neuman M, Musaiev A, Diamant YZ: New trends in surgery for female urinary stress incontinence. Harefuah 2000; 138:923-9.

 

2. Neuman M: Infected hematoma following tension-free vaginal tape implantation. J of Urology 2002; 168:2549.
 

3. Neuman M: Low incidence of post TVT genital prolapse. Int Urogynecol J and Pelvic Floor Dysfunc 2003; 14:191-2.
 

4. Neuman M: Trans vaginal tape readjustment after unsuccessful tension-fee vaginal tape operation. Neurourology and Urodynamics 2004; 23:282-3.
 

5. Neuman M: Post tension-free vaginal tape voiding difficulties – prevention and management. J Pelvic Med Surg 2004; 10:19-21.
 

6. Neuman M: Tension-free vaginal tape bladder penetration and long-lasting transvesical Prolene material. J Pelvic Med Surg 2004; 10(6):307-309.
 

7. Neuman M, Luria M, Lev-Sagi A et al: TVT-Obturator: Preliminary results of the first 100 operations with a novel procedure for the treatment of female urinary stress incontinence. Harefuah 2005; 144(5):314-6.
 

8. Neuman M: The use of prophylactic antibiotics in the tension-free vaginal tape procedure – is it indicated? Gynecologic Surgery 2005; 2(2):93 - 95.
 

9. Neuman M: The catheter straight guide does not reduce the incidence of bladder penetration during TVT placement by the experienced surgeon. Gynecological Surgery, 2005; 3: 23-4.
 

10. Neuman M: Transvaginal suture placement for bleeding control with the tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecology J and Pelvic Floor Dysfunc, 2006; 17(2):176-7.
 

11. Neuman M: The TVT procedure as second line anti-incontinence surgery for TVT-Obturator failure patients. J Pelvic Med Surg, 2006, 17(2):176-7.
 

12. Lavy Y, Neuman M: A new minimally invasive procedure for the conservative treatment of uterine prolapse – The posterior IVS. Harefuah 2006; 145: 404-7.
 

13. Tsivian A, Neuman M, Kessler O, Mogutin B, Korczak D, Levin S and Sidi A. Does patient weight influence the outcome of the Tension-free Vaginal Tape (TVT) procedure? Long terms follow up study. Gynecol Surg, 2006; 3:195-8.
 

14. Tsivian A, Neuman M, Yulish E et al. Re-do mid urethral sling for female urinary stress incontinence. Int Urogynecol J and Pelvic Floor Dysfunc, 2007; 18(1): 23-6.
 

15. Neuman M, Lavy Y: Conservation of the prolapsed uterus is a valid option: Medium term results of a prospective comparative study with the posterior intra-vaginal slingoplasty operation. Int Urogynecol J and Pelvic Floor Dysfunc, 2007; 18: 889-93.
 

16. Neuman M: TVT and TVT-Obturator: comparison of two operative procedures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007; 131(1): 89-92.
 

17. Neuman M. Short term follow-up with 300 consecutive TVT-Obturator operations for the treatment of female urinary stress incontinence. Euro Urol, 2007; 51(4): 1083-7.
 

18. Lavy Y, Neuman M et al. Posterior Intra-Vaginal Sling (PIVS) for vaginal vault prolapse after hysterectomy: Preliminary results of the first 80 operations with a novel minimal invasive procedure. Harefuah, 2007; 146: 4-6.
 

19. Neuman M, Friedman B, Stein A, Sidi A, Tsivian A Short term follow-up comparison of two trans-Obturator tape procedures. Gynecol Surg 2007; 4:175-8.
 

20. Neuman M, Friedman M. Advanced mesh implants for vaginal pelvic floor reconstruction: report of 100 Prolift operations. Harefuah, 2007; 146: 923-7.
 

21. Neuman M, Lavy Y. Reducing mesh exposure in Posterior Intra-Vaginal Slingplasty (PIVS) for vaginal apex suspension. Pelviperineology, 2007; 26(3): 117-21.
 

22. Neuman M. Training TVT-SECUR: 100 teaching operations. Pelviperineology, 2007; 26(3): 121-4.
 

23. Neuman M. Training TVT-SECUR: The first 150 teaching operations. Int Urogynecol J and Pelvic Floor Dysfunct, 2007; 18(s1): s27.
 

24. Neuman M, Lavy Y. Posterior Intra-Vaginal Sling (PIVS) for the treatment of vaginal apex prolapse: medium term results of the 140 operations with a novel procedure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 140(2): 230-233.
 

25. Neuman M. TVT-Obturator: Mid-term data on an operative procedure for the cure of female stress urinary incontinence performed on 100 patients. The J Minimal Invasive Gynecol, 2008; 15(1):92-6.
 

26. Neuman M. Peri-operative complication and early follow up with 100 TVT SECUR procedures. J Minimal Invasive Gynecol, 2008: 15(4):480-4.
 

27. Neuman M. The history of the sub-urethral sling concept. Quarterly – Int Uregynecol Ass, 2009: 3(4):10.
 

28. Neuman M, Sosnovski V, Tendler R and Bornstein J. Arguments for mesh implantation at the treatment of pelvic organ prolapse, enabling the benefit of uterine preservation: outcome in 459 procedures. Pelviperineology, 2009: 28(4), 92-6.
 

29. Neuman M and Bornstein J. Reconstruction of pelvic organ prolapse: the role of mesh implantation and the need for vaginal hysterectomy. Pelviperineology, 2009: 28(4), 104-8.
 

30. Neuman M, Hubka P, Martan A, Sosnovski V and Bornstein J. Modified needle route for potential reduction of the trans-Obturator inside-out related thigh pain: a cadaveric study. Gynecol Surgery, 2011: 8(2), 171.
 

31. Neuman M, Sosnovski V, Ophir E, Keis M and Bornstein J. Trans-obturator versus single-incision sub urethral mini slings for female stress urinary incontinence: early post-operative pain and three year follow-up. J Minimal Invasive Gynecol, 2011: 18(6), 769–773.
 

32. Neuman M. Lessons from over 4000 prosthesis implantations. Pelviperineology, 2011; 30(4): 117.
 

33. Neuman M, Masata J , Hubka P , Bornstein J and Martan A. Sacro-spinous ligaments anterior apical anchoring for needle-guided mesh is a safe option: a cadaveric study. Urology, 2012; 79(5): 1020-2.
 

34. Neuman M, Sosnovski V, Goralnik S, Diker B and Bornstein J. Early post-operative thigh pain and three year follow-up: comparison of two inside-out trans-obturator sub-urethral sling techniques for stress incontinence. Int J of Urol, 2012, accepted for publication


 

דרכי קשר     רשימת מאמרים רפואיים     מילון מונחים     תנאי שימוש

למשלוח דואר בנושאים טכניים לגבי האתר - נא להקיש כאן       לפניה ישירה לפרופ' נוימן - נא להקיש כאן

© כל הזכויות שמורות לפרופ' מנחם נוימן - לקריאת תנאי השימוש באתר - נא להקיש כאן